| نام : |
* |
| نام خانوادگی : |
* |
| نام پدر: |
* |
| كد ملي: |
* |
| شماره تلفن همراه: |
** |
| شماره تماس منزل: |
|
| آدرس محل سكونت: |
* |
| رشته هنري مورد علاقه: |
* |
| نسبت با فرد شركت مس: |
* |
|
|
| نام و نام خانوادگي فرد شاغل يا بازنشسته شركت مس: |
* |
| نام پدر: |
* |
| كد ملي: |
* |
| شماره پرسنلي: |
* |
| محل كار(در صورتي كه بازنشسته هست كلمه بازنشسته نوشته شود): |
* |
| شماره تلفن همراه: |
* |
|
|
|
|
